Seta on kommentoinut Palveluvalikoimaneuvoston suositusluonnoksia kahdesta eri valmistelussa olevasta hoitosuosituksesta. Toinen suositusluonnos koskee aikuisten muunsukupuolisten ja sukupuoleltaan moninaisten lasten hoitoa, toinen transsukupuolistenaikuisten hoitoa.
Seta (ml. Sukupuolen moninaisuuden osaamiskeskus)
Palveluvalikoimaneuvoston suositusluonnos
Aikuisten muunsukupuolisuuteen ja kehitysikäisten sukupuoli-identiteetin variaatioihin liittyvän dysforian lääketieteelliset hoitomenetelmät
https://d2htbfmhc6rwjj.cloudfront.net/attachments/f/f/2/4bcb53ac94ac7b0e143a7d9f9af10.pdf
Suositusluonnos 19.3.2020 3(14) STM038:00/202025
1.Perusteet suosituksen laatimiseen
Jonot sukupuolenkorjaushoitoihin pääsemiseksi ovat Suomessa pitkät, moni potilas joutuu odottamaan hoitoon pääsyä kohtuuttoman kauan. Esim. eduskunnan apulaisoikeusasiamies (https://www.oikeusasiamies.fi/fi/ratkaisut/-/eoar/2842/2017) on huomauttanut HUS:ia näistä jonoista. Euroopan rasismin vastainen komitea ECRI on vastikään Suomea koskevassa raportissaan todennut hoitojen viivästymisen ja siihen liittyvän resurssipulan ja antanut Suomelle suosituksen lisätä hoitoresursseja perustamalla kolmannen julkisen hoitoyksikön. (Suomea koskeva raportti viides raportointikierroshttps://rm.coe.int/fifth-report-on-finland-finnish-translation-/1680972fa8).
Viime vuosina trans- ja muunsukupuolisten oikeus terveyteen ja siihen liittyvät ongelmat terveydenhuollossa ovat nousseet keskustelun kohteiksi ihmisoikeuselimissä. Paitsi ongelmia sukupuolenkorjaushoitojen saavutettavuudessa keskeiseksi ongelmaksi on todettu trans- ja ei-binääristen ihmisten patologisointi ja syrjintä terveydenhuollossa. Esim. Euroopan neuvoston parlamentaarinen yleiskokous on päätöslauselmassaan kehottanut maita turvaamaan transsukupuolisille (ml. muunsukupuolisille) stigmattoman elämälle välttämättömän terveydenhuollon. (Euroopan neuvoston parlamentaarisen yleiskokouksen päätöslauselma 2048 (2015))
Trans- ja muunsukupuolisten ihmisten terveyteen liittyviä kysymyksiä ei pitäisi myöskään tarkastella täysin irrallisena sukupuolivähemmistöön kuuluvien yhteiskunnallisesta asemasta. Terveydenhoitoa suunniteltaessa tulisi ymmärtää, miten ennakkoluulot ja syrjintä vaikuttavat terveyteen. Hyvinvointierot saattavat selittyä syrjinnällä sekä haasteilla elää yhteiskunnassa, jossa sukupuoli nähdään kaksijakoisena sekä vähemmistöstressillä. Esimerkiksi Euroopan unionissa 28 maassa toteutetussa kyselyssä (N = 6579) 11 % osallistujista oli ”gendervariant”. Nämä vastaajat eivät tyypillisesti kertoneet identiteetistään töissä tai koulussa. 42 % näistä ”gendervariant” -henkilöistä kertoi kohdanneensa häirintää tai syrjintää viimeisen vuoden aikana (mm. nimittelyä, eristämistä, fyysistä väkivaltaa). Lähes kaksi kolmasosaa ”gendervariant”- henkilöistä kertoi välttelevänsä tiettyjä paikkoja tai rajoittavansa sukupuolen ilmaisuaan. (Fundamental Rights Agency (FRA). (2014). European Union lesbian, gay, bisexual, and transgendersurvey. Luxembourg: Publication Office of European Union.)
Ennakkoluulot ja syrjintä näkyvät myös trans- ja muunsukupuolisten ihmisten asemassa terveydenhuollon asiakkaina, trans- ja ei-binääristen sukupuoli-identiteettien patologisointi on ongelma terveydenhuollossa. Näiden seikkojen tunnistaminen puolustaa sitä että trans- ja muunsukupuoliset (tai ei-binäärit) pääsevät sellaisen hoidon piiriin, missä on erityistä osaamista sukupuolen moninaisuuden kysymyksistä. Olisi lisäksi syytä korostaa, että Maailmanterveysjärjestö on pyrkinyt depatologisoimaan transidentiteetin (tai muun kuin cis- sukupuoli-identiteetin) ICD-11:ssa, mikä johtaa siihen että jatkossa ei enää diagnosoida niinkään identiteettejä vaan nimenomaan tilaa, joka vaikuttaa kielteisesti ihmisen terveyteen (dysforia).
2. Kohderyhmä
Suosituksessa tulisi mainita yhtenä ryhmänä myös transvestiitit, koska tosiasiallisesti osa transvestiiteista korjaa osittain kehoaan, vaikka kokevatkin syntymässä määritellyn sukupuolen oikeaksi.
3.Arvioitava menetelmä
4.Täysi-ikäiset
4.1.Nykykäytäntö
4.2.Vaikuttavuus ja turvallisuus sekä niihin liittyvät epävarmuustekijät
Brittitutkimuksessa, johon osallistui 189 sukupuolenkorjaushoitoja toivovaa ei-binääriä henkilöä, genitaalikirurgiaa toivoi feminiineistä 45 % ja maskuliineista 12, 7 %. (Lucy Evans, Laura Scarrone Bonhomme, Craig Rypma, Christina Richards, Leighton Seal (2019). A comparison of the presenting issues and desired outcomes of people with a non-binary gender identity, between those assigned male at birth and those assigned female at birth at the UK Charing Cross NHS Gender Identity Clinic. EPATH kongressin tutkimusesittely 11.4.)
HUSin tuoreessa seurantatutkimuksessa, joka on julkaistu Psychiatria Fennicassa 2019 tuodaan myös esille, että osa hoidetuista koki hoitonsa olevan kesken ja tarvitsevansa hoitomuotoja, joita heille ei voitu tarjota kategoristen hoitolinjausten takia.
Burgwal et al. (2019) tutkivat binääristen ja ei-binääristen transihmisten välisiä eroavuuksia viidessä maassa (Georgia, Puola, Serbia, Espanja ja Ruotsi) verraten näiden ryhmien kokonaisvaltaista terveyttä ja hyvinvointia toisiinsa, huomioon ottaen heidän sosioekonomisen asemansa ja senhetkisen tarpeensa sukupuolenkorjaushoitoihin. Tutkimuksessa huomattiin, että ei-binääriset ihmiset raportoivat selvästi heikommasta terveydestä ja yleisestä hyvinvoinnista verrattuna binäärisiin transsukupuolisiin vastaajiin. Sukupuolenkorjaushoitojen tarpeessa oleminen oli merkittävänä osallisena heikompaan itsearvioituun terveydentilaan. (Burgwal, A. Gvianishvili, N: Ha´Rd, V. Kata J., García Nieto, L.,Orre, C. Motmans J. (2019): Health disparities between binary and non-binary transpeople: A community-driven survey. International Journal of Transgenderism, 20 (2+3), Advance online publication. Doi: 10.1080/155532739.2019.1629370)
Huomauttammekin, että sukupuolen korjaushoitojen rajaaminen siten, että joitakin tarvittuja hoitoja ei lähtökotaisesti voi saada, voi heikentää hoidettavien terveyttä.
4.3.Eettinen arvio
Hoitolinjauksia olisi syytä arvioida siitä näkökulmasta, miten niissä toteutuu yksilön oikeus terveyteen, mikä on keskeinen ihmisoikeusperiaate, joka on kirjattu YK:n taloudellisten, sosiaalisten ja sivistyksellisten oikeuksien sopimukseen sekä Euroopan sosiaaliseen peruskirjaan.
4.4.Johtopäätökset
5.Lapset ja nuoret
5.1.Nykykäytäntö
5.2.Vaikuttavuus ja turvallisuus sekä niihin liittyvät epävarmuustekijät
5.3.Eettinen arvio
Olisi tarpeellista arvioida alaikäisiä koskevia hoitolinjauksia myös lapsen oikeuksien näkökulmasta. Erityisesti tulisi linjauksia pohtia lapsen edun ensisijaisuuden, syrjinnän tai mielipiteen huomioimisen näkökulmasta. Esimerkiksi Euroopan neuvoston ihmisoikeusvaltuutettu on korostanut translasten oikeutta päästä transerityisen terveydenhuollon piiriin sekä peräänkuuluttanut velvollisuutta kuunnella alaikäisiä heitä koskevissa asioissa. (Euroopan neuvoston ihmisoikeusvaltuutetun ihmisoikeuskommentti, LGBTI children have the right to safety and equality, 2014).
Olisi myös huomattava, että Hyvinvointierot saattavat selittyä syrjinnällä sekä haasteilla elää yhteiskunnassa, jossa sukupuoli nähdään kaksijakoisena sekä vähemmistöstressillä. (Thorne, N., Witcomb, G. L., Nieder, T., Nixon, E., Yip, A., & Arcelus, J. (2019). A comparison of mental health symptomatology and levels of social support in young treatment seeking transgender individuals who identify as binary and non-binary. International Journal of Transgenderism, 20(2-3), 241-250.)
5.4.Johtopäätökset
6. Yhteenveto suosituksesta
On erittäin myönteistä, että PALKOn linjaus vahvistaa, että muunsukupuolisten dysforiaa voidaan hoitaa julkisella puolella, ja että kehitysikäisille on olemassa mahdollisuus varhaiseen arvioon ja hoitopolku alaikäisille soveltuviin hoitomuotoihin.
Ylipäätään PALKOn linjaus kuitenkin lähinnä vahvistaa jo noudatettuja hoitolinjauksia, ei pyri parantamaan niitä.
6.1.Aikuisten muunsukupuolisuudesta johtuvan dysforian lääketieteellinen hoito
Olemme huolissamme, että Palkon linjaukset tulevat lisäämään itsenäisesti aloitettujen hoitojen määrää, koska linjaukset eivät helpota muunsukupuolisten pääsyä diagnostiseen arvioon HUSiin ja TAYSiin.
Osa hormoniterapiaa tarvitsevista aloittaa hormonien käytön itsenäisesti jo ennen diagnoosin saamista. Syitä pitkien jonojen lisäksi voivat olla esim. oman hoidon katkeaminen julkisella puolella, syrjintäkokemukset terveyspalveluissa trans-ennakkoluuloja kohdattaessa, haluttomuus käydä läpi pitkää psykiatrista diagnosointiprosessia, parempi mahdollisuus sovittaa yhteen oma elämä (esim. työ ja perhe) ja hoidon aikataulu.
On aina parempi, että yksilö aloittaa hormoniterapian osaavan ammattilaisen tuella ja valvonnan alaisena. Jos/kun ei ole lääkäreitä, jotka auttavat, osa ihmisistä turvautuu esim. verkosta hankittuihin hormoneihin, mikä ei ole yksilölle välttämättä turvallista. Potilas voi tilata lääkkeet nettiapteekista, hakea niitä ulkomailta ilman reseptiä vapaamman säätelyn maista, saada lääkkeitä tuttavan kautta tai käyttää esim. Kasviestrogeenia. Palkon linjaukset eivät käytännössä johda hoitojen haittojen minimointiin ja kasvavaan potilasturvallisuuteen.
Jos sukupuolidysforia on hyvin tuskallinen ja aiheuttaa jatkuvasti merkittävää haittaa sekä itsetuhoisuutta, on tarkoituksenmukaista, että myös toimintakykyrajoitteinen potilas pääsee aloittamaan esimerkiksi hormoniterapian ammattilaisen valvomana. Hormoniterapian aloittamisen tavoitteena on estää potilasta vahingoittamasta itseään. Samalla potilas saa toivoa ja hoitomyönteisyys mielenterveyttä vahvistavaan muuhun hoitoon, lisääntyy.
Palkon suositus vaarantaa tämän. On olemassa riski inhimillisen kärsimyksen lisääntymiseen ja yhteiskunnan kustannusten kasvuun sukupuolidysforian hoitoarvioon pääsemättömien ihmisten ongelmien kroonistuessa. Heidän tilanteensa vaatii yhä vahvempia lääkityksiä ja vaativimpia psykoterapioita tai päihde- ja syömishäiriöhoitoja, kun potilaan perusongelmaa: sukupuolidysforiaa, ei hoideta riittävästi ja hän mahdollisesti käyttää ongelmia aiheuttavia selviytymiskeinoja.
Olisi huomattava, että sukuelinkirurgian tarve ei ole suorassa yhteydessä henkilön muunsukupuoliseen tai transsukupuoliseen identiteettiin, vaan henkilön sukupuolidysforian kokemuksiin. Siksi rajaus, että sukuelinkirugia on poissuljettu muunsukupuolisten hoitovalikosta, ei ole osalle potilaista tarpeen mukaista hoitoa, vaan jopa estää sen. Ei ole syytä rajata palveluvalikoimasta ulos kohdun ja munasarjojen poistoa, kivesten poistoa tai sukuelinkirurgiaa, silloin kun tämä on muunsukupuolisen potilaan edun mukaista.
Uusi ICD-diagnostiikka ei hoida ihmisiä “muunsukupuolisina” tai “transsukupuolisina” vaan sukupuolidysforiaa, jota on eri asteista ja eri hoitomuotoja vaativaa eri yksilöillä.
Kaikki transsukupuoliset, joilla on sukupuolidysforia, eivät tarvitse sukuelinkirugiaa. Jotkut muunsukupuoliset, joilla on sukupuolidysforia, tarvitsevat sukuelinkirurgiaa. Vaikka heitä ei olisi määrällisesti paljon, hoitomahdollisuuksien rajaaminen lähtökohtaisesti, estää heidän hoitoaan. Henkilön kohdalla, jolla muunsukupuolisena on erittäin vahva sukuelimiin kohdistuva dysforia, se altistaa epätoivoisiin ratkaisuihin, kuten itsekastraatio.
Persoonallisuus- ja identiteettikehitys saattaa dysforisella muunsukupuolisella olla keskeneräinen ja vaatia edetäkseen elämänkokemusta minäkuvanmukaisissa rooleissa. Tämä ei aina ole mahdollista ilman fyysistä hoitoa. On olemassa riski siihen, että potilailta vaaditaan liian paljon, jotta hoitoa saisi.
6.2.Alaikäisten sukupuoli-identiteetin variaatioista ja transsukupuolisuuden kokemuksesta johtuvan dysforian lääketieteelliset hoitomenetelmät
On erittäin ongelmallista keskittää sukupuoliristiriitaa kokevien lasten ja nuorten psykososiaalinen tuki koulu- ja opiskeluterveydenhuoltoon sekä perusterveydenhuoltoon. Tämän edellytys olisi, että niissä pitäisi olla riittävä osaaminen sukupuolen moninaisuudesta.
Sote-alan työntekijät eivät saa systemaattista koulutusta sukupuoli-identiteettivariaatioiden ja dysforian kohtaamiseen lapsilla ja nuorilla tai näiden ongelmien vaikutuksista perhesysteemeissä. Ilmaisemme huolemme siitä, miten ammattiosaamisen vahvistaminen tullaan järjestämään ja resursoimaan eri puolilla Suomea.
On maita, joissa on pitkät perinteet sukupuoliristiriitaa kokeviin lapsiin erikoistuneisiin klinikoihin, joissa työryhmät ovat moniammatillisia. Sekä psykiatrinen että psykologinen arviointi, lapsen psykososiaalinen tai terapeuttinen tuki ja vanhempien tuki tapahtuvat samassa yksikössä kuin lääketieteellisen hoitotarpeen arviointi ja hoidon käytännön toteutus. Tällainen organisointi mahdollistaa kokonaisvaltaisen hoidon, joka olisi nykyistä tilannetta tai ehdotusta turvallisempaa.
Suomalainen systeemi, jossa yhdessä paikassa arvioidaan, toisessa paikassa hoidetaan ja kolmannessa paikassa tuetaan, ei ole onnistunut.
On huomattava, että on kyse haavoittuvasta ryhmästä lapsia ja nuoria, joilla on omat erityisongelmansa ja kohonnut itsemurhariski.
7. Lisänäytön kerääminen ja suositusten vaikutusten seuranta
Rivillä 430: lisätään kehonkorjaushoitojen riittävyys hyvän elämänlaadun varmistajana
8.Liitteet
Muita/yleisiä huomioita
On erittäin myönteistä, että PALKOn linjaus vahvistaa, että muunsukupuolisten dysforiaa voidaan hoitaa julkisella puolella, ja että kehitysikäisille on olemassa mahdollisuus varhaiseen arvioon ja hoitopolku alaikäisille soveltuviin hoitomuotoihin.
Ylipäätään PALKOn linjaus kuitenkin lähinnä vahvistaa jo noudatettuja hoitolinjauksia, ei pyri parantamaan niitä.
######
Seta (ml. Sukupuolen moninaisuuden osaamiskeskus)
Palveluvalikoimaneuvoston suositusluonnos
Transsukupuolisuudesta johtuvan dysforian lääketieteelliset hoitomenetelmät
https://d2htbfmhc6rwjj.cloudfront.net/attachments/8/b/3/2a157c6314633a2e380fbe1f7e62a.pdf
Suositusluonnos 19.3.20202(12) STM038:00/2020
1.Perusteet suosituksen laatimiseen
Jonot sukupuolenkorjaushoitoihin pääsemiseksi ovat Suomessa pitkät, moni potilas joutuu odottamaan hoitoon pääsyä kohtuuttoman kauan. Esim. eduskunnan apulaisoikeusasiamies (https://www.oikeusasiamies.fi/fi/ratkaisut/-/eoar/2842/2017) on huomauttanut HUS:ia näistä jonoista. Euroopan rasismin vastainen komitea ECRI on vastikään Suomea koskevassa raportissaan todennut hoitojen viivästymisen ja siihen liittyvän resurssipulan ja antanut Suomelle suosituksen lisätä hoitoresursseja perustamalla kolmannen julkisen hoitoyksikön. (Suomea koskeva raportti viides raportointikierroshttps://rm.coe.int/fifth-report-on-finland-finnish-translation-/1680972fa8).
Viime vuosina trans- ja muunsukupuolisten oikeus terveyteen ja siihen liittyvät ongelmat terveydenhuollossa ovat nousseet keskustelun kohteiksi ihmisoikeuselimissä. Paitsi ongelmia sukupuolenkorjaushoitojen saavutettavuudessa keskeiseksi ongelmaksi on todettu trans- ja ei-binääristen ihmisten patologisointi ja syrjintä terveydenhuollossa. Esim. Euroopan neuvoston parlamentaarinen yleiskokous on päätöslauselmassaan kehottanut maita turvaamaan transsukupuolisille (ml. muunsukupuolisille) stigmattoman elämälle välttämättömän terveydenhuollon. (Euroopan neuvoston parlamentaarisen yleiskokouksen päätöslauselma 2048 (2015))
Trans- ja muunsukupuolisten ihmisten terveyteen liittyviä kysymyksiä ei pitäisi myöskään tarkastella täysin irrallisena sukupuolivähemmistöön kuuluvien yhteiskunnallisesta asemasta. Terveydenhoitoa suunniteltaessa tulisi ymmärtää, miten ennakkoluulot ja syrjintä vaikuttavat terveyteen. Ennakkoluulot ja syrjintä näkyvät terveyden haasteina, esim. mielenterveydenhaasteina. Ne näkyvät myös trans- ja muunsukupuolisten ihmisten asemassa terveydenhuollon asiakkaina, trans- ja ei-binääristen sukupuoli-identiteettien patologisointi on ongelma terveydenhuollossa. Näiden seikkojen tunnistaminen puolustaa sitä että trans- ja muunsukupuoliset (tai ei-binäärit) pääsevät sellaisen hoidon piiriin, missä on erityistä osaamista sukupuolen moninaisuuden kysymyksistä.
Olisi lisäksi syytä korostaa, että Maailmanterveysjärjestö on pyrkinyt depatologisoimaan transidentiteetin ICD-11:ssa, mikä johtaa siihen että jatkossa ei enää diagnosoida niinkään identiteettejä vaan nimenomaan tilaa, joka vaikuttaa kielteisesti ihmisen terveyteen (dysforia).
2. Kohderyhmä
3.Arvioitava menetelmä
4.Nykykäytäntö
Rivi 84: Rintakehäkirurgian tarpeen arviointi toteutuu satunnaisesti hormonikorvaushoidon määräaikaistarkastuksen yhteydessä. Tästä tulisi johtaa johtopäätöksiin systemaattinen rintakehäkirurgian tarpeen arviointi osana palveluita.
5.Vaikuttavuus ja turvallisuus sekä niihin liittyvät epävarmuustekijät
Rivit 161-175: Tekstistä saa sen kuvan, että transnaisten sukuelinkirurgia on plastovaginaan liittyvää kirurgiaa. Osalle transnaisista tehdään sukuelinkirurgiana orkiektomia tai sen lisäksi kivespussin resekointi. Nämä muutkin sukuelinkirurgian tavat tulisi esitellä yhdenvertaisesti suositusluonnoksessa.
6.Apuvälineet
7.Kustannukset
8.Eettinen arvio
9.Johtopäätökset
Palkon linjaukset vakiinnuttavat nykytilanteen, mutta eivät ratkaise nykytilanteeseen liittyviä ongelmia.
Palveluvalikoiman rajaus jättää joitakin transihmisiä kehollisesti tilaan, jossa on sekä mies- että naissukupuolelle tyypillisiä piirteitä, vaikka olisi olemassa lääketieteellisiä hoitoja identiteettiin sopivan kehollisen sukupuolityypillisyyden saavuttamiseksi. Tällöin heidän dysforiaansa ei hoideta parhaalla mahdollisella tavalla. Toisinaan jopa hoidon tavoite voi jäädä saavuttamatta. Perussairaus voi myös sulkea joitain hoitomuotoja pois. Liian kapea hoitovalikko asettaa ihmiset liian eri arvoiseen asemaan, kun jotkut valikon hoidot on jo lähtökohtaisesti rajattu pois. Tämä voi estää parhaan mahdollisen hoitotuloksen saavuttamisen joidenkin kohdalla.
On huolestuttavaa, että niiden, joilla arvioidaan olevan toimintakykyrajoitteita, hoito järjestetään ensisijaisesti paikallistasolla perusterveydenhuollossa, missä ei ole erityistä sukupuolen moninaisuuden tai sukupuolidysforian hoidon osaamista. Tämä voi olla merkittävä riski terveydelle.
Palveluvalikoimassa on liian suppea näkemys tarpeellisista toimenpiteistä ja osaa tarpeellisista kirurgisista toimenpiteistä lasketaan ilmeisestikin ei välttämättömäksi esteettiseksi kirurgiaksi. Tällainen kategorinen ulosrajaaminen ei huomioi mm. iästä johtuvia tarpeita. Ikääntyvät transfeminiinit voivat tarvita kasvokirurgiaa (koska testosteroni on vaikuttanut heidän kehossaan niin monta vuotta) tai silikoni-implantteja tasapainottamaan maskuliinisia piirteitä. Perussairaudet voivat myös joskus estää lääkitystä. Hoitotarve ei ole esteettinen, vaan dysforian hoitoa siten, että kehollista feminiinisyyttä vahvistetaan. Ikäihmisten hoitoarviointi voisi tarvittaessa olla nopeaa, ottaen huomioon inhimillisyyden (elinvuosia ja aikaa oman identiteetin mukaiseen elämään on vähemmän jäljellä ja yhteiskunnan ilmapiiri oli aiemmin erittäin stigmatisoiva, mikä esti hoitoon lähtöä)
Osa transnaisista on menettänyt hiuksiaan testosteroniperäisestä kaljuuntumisesta johtuen. Tämän hetkinen suositus, jota nykykäytänteissä ei kuvata, on peruukin kustantaminen. Tarkoituksenmukaista olisi kuitenkin myös hiustensiirtokirurgian ottaminen mukaan palveluvalikoimaan.
Laser-hoitoa partakarvojen poistoon tarjotaan osalle riittämätön määrää. Olisi tärkeää linjata, että laser-hoitoa jatketaan, kunnes hyvä tulos on saavutettu sekä mahdollistaa neulaepilaatio, jos laser ei sovi. Olisi otettava paremmin huomioon karvan kasvun yksilöllisyys. Tulisi lisäksi huomioida tarve muun kuin kasvojen karvoituksen poistamiseen.
10.Yhteenveto suosituksesta
Suosituksessa on merkittäviä ristiriitoja. Ensimmäinen liittyy voimassa olevaan asetukseen sukupuolen muuttamiseen tähtäävän tutkimuksen ja hoidon järjestämisestä sekä lääketieteellisestä selvityksestä transseksuaalin sukupuolen vahvistamista varten (1053/2002). Asetus keskittää kaiken sukupuolen korjaushoidon (nykyisin puhutaan usein sukupuolen korjaushoidoista tai sukupuolta tukevista hoidoista) Helsingin ja Tampereen yliopistolliseen sairaalaan. Asetuksessa todetaan, että kun henkilö hakeutuu hoitoon transseksuaalisuuden takia tai hänen sukupuoli-identiteettinsä muutoin vaatii selvitystä, hänet tulee ohjata jatkotutkimuksiin toiseen edellä mainituista sairaaloista. Asetuksella on haluttu turvata se että sukupuolenkorjaukseen liittyvistä hoidosta vastaa moniammatillinen asiantuntijatiimi. Palkon esittämässä linjauksessa kuitenkin pidetään ensisijaisena tilanteen arviointia perussairaanhoidossa. Riskinä on että asetuksessa vahvistettu oikeus päästä asiantuntevaan erikoissairaanhoidon piiriin kyseenalaistuu. Lähetteen saaminen voisi muuttua entistä vaikeammaksi.
Lisäksi yhtäältä suositusluonnoksessa korostetaan riittävää toimintakykyä sukupuolidysforiaan liittyviin hoitoihin pääsemiseksi. Terveysongelmat, kuten painoon tai psyykkiseen toimintakykyyn liittyvät, tulisi hoitaa perusterveydenhuollossa ennen pääsyä erikoissairaanhoitoon. Toisaalta, sukupuolidysforiaa arvioitaessa tulee voida todentaa objektiivisesti todettava kärsimys. Miten varmistetaan, että perusterveydenhuollossa pystytään erottamaan muu psykiatrinen oireilu sukupuolidysforiasta. Lähtökohtaisesti ongelma on siinä, että psykiatrinen oireilu tai muu terveysongelma voi liittyä kiinteästi sukupuolidysforiaan. Konkreettinen esimerkki on painon, syömishäiriöiden ja dysforian yhteys. Moni potilas on pystynyt säätelemään dysforiaan liittyvää ahdistusta syömishäiriöllä. Terveyden kannalta liian vähäinen paino tai liiallinen paino voi muokata kehon sukupuolipiirteitä toivottuun suuntaan. Esim. rinnat eivät korostu, jos on huomattava ylipainoa ja massaa on enemmän, mikä on maskuliinista. Potilas voi kokea huomattavan laihtumisen pahentavan dysforiaa, jolloin hänellä on iso sisäinen ristiriita liittyen painon hallintaan. Dysforian pahenemiseen voi liittyä riskiä viiltelyyn, masennukseen tms. Potilas siis hoitaa dysforiaa painonsa avulla ja tämä voi todella olla pienin paha jossakin tilanteessa. Vaikka potilas pyrkisi laihtumaan, syömishäiriön hallintaan saaminen, jos hänelle on puhjennut sellainen, voi vaatia monen vuoden työstämistä. Painorajan tulisi olla yksilöllinen ja huomioida ikää, terveyttä, muita riskejä ja syömishäiriöhistoriaa. Painoraja olisi ensisijaisesti suositus ja tarvittaessa kuvataan potilaalle riskit yksityiskohtaisesti sekä mahdollistetaan ravitsemusneuvonta ja psykologinen apu painon hallintaan. Ehdottomasta, kategorisesta ja kaikille samasta painorajasta hoidon saannin edellytyksenä tulisi luopua, koska se altistaa hoitopolulta kokonaan pois putoamiselle ja kroonistumiselle.
Rivit 323-324: Mitä on “objektiivisesti todettava” kärsimys? Kärsimys on aina subjektiivista. Tämän kohdan muotoilu on muutenkin liiankin tulkinnanvaraista – mikä tarkalleen lasketaan esimerkiksi “merkittäväksi” tai “pitkään kestäneeksi”?
Rivit 325-327: Tästä tarvittaisiin konkreettiset ohjeet siitä, miten ja esimerkiksi kuinka pitkään diagnostiikkaa ja hoitoa kuuluu järjestää. Miten estetään tilanne, jossa ihmisen täytyisi olla täysin “terve” ennen jakson aloitusta? Entä mitä ovat “psyykkiset edellytykset” tutkimusjakson läpikäymiselle? Tässä on hyvä muistaa, että ohjeet koskevat peruslääkäriä, joka ei välttämättä osaa aiheesta juuri mitään. Tällöin selkeiden ohjeistusten tärkeys korostuu. Miten varmistetaan yksilöiden yhdenvertainen kohtelu hoitoonpääsyn suhteen?
Rivi 331: Mitä on “objektiivisesti arvioitava” haitta?
Rivit 345-346: Miten määritellään toiminnallisesti hyväksyttävä lopputulos ja korjausleikkaukset. Miten esim. tilanne, jossa rintakehä on maskulinisoitu (“toiminnallisuus”), mutta tulos on vaikka epäonnistuneen leikkauksen takia hyvin epäesteettinen?
11.Lisänäytön kerääminen ja suositusten vaikutusten seuranta
Rivi 365: lisätään kehonkorjaushoitojen riittävyys hyvän elämänlaadun varmistajana